PEMERINTAH KABUPATENMALANG
KECAMATAN KEPANJEN
DESA SUMEDANG
Alamat: Jalan Mawar Desa Sumedang Nomor 2 Kode Pos 66077
No. Kd. Desa: ##########
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR: ........ / ........ /........ /........ /20…
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung ............................ Kecamatan ............................ Kabupaten ............................menerangkan bahwa:
Nama :....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Tempat tanggal Lahir :....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Status Perkawinan : ....................................................
Agama : ....................................................
Alamat : Dusun ... RT .... RW ... Kampung ............................Kec .............................
Kab.............................
Nama tersebut diatas benar adalah warga kami yang pada saat ini berdomisili di Dusun ......................Kampung............................Kecamatan............................Kabupaten .............................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ……………20 ...
Kepala Desa ........................
KARMO MESENO
Posted On : Sabtu, 14 Februari 2015 Time : 03.32.00
