Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Sumedang Kecamatan Kepanjen Kota Malang menerangkan bahwa :
Nama                                       : …………………………………………………….
Jenis Kelamin                          : …………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir           : …………………………………………………….
Pekerjaan                                 : …………………………………………………….
Warga Negara Agama             : …………………………………………………….
Alamat tinggal                        : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Warga tersebut diatas adalah benar penduduk Kelurahan Sumedang yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas.
Berdasarkan Pengantar dari Ketua RT/RW setempat yang menurut sepengetahuan kami, bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang yang tidak mampu/miskin.
Surat keterangan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai …………………………………………………………………………………………………….
Nama Lengkap                  : …………………………………………………….
Umur                                 : …………………………………………………….
Murid/Mahasiswa dari      : …………………………………………………….
Alamat rumah                   : …………………………………………………….

Nama Lengkap                  : …………………………………………………….
Umur                                 : …………………………………………………….
Murid/Mahasiswa dari      : …………………………………………………….
Alamat rumah                   : …………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya .


Malang, ………………………..




LURAH SUMEDANG