Lampiran 7 KMA No.477
Tahun 2004 Pasal 5 ayat (1)
Model N-1
Tahun 2004 Pasal 5 ayat (1)
Model N-1
KANTOR KELURAHAN : SAWOJAJAR
KECAMATAN : SAWOJAJAR
KABUPATEN/KOTA : MALANG
SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : Sukinem binti Malik
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 26 April 1980
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri
7. Tempat tinggal : Jl. Mawar 12 Malang
8. Bin/Binti : Malik
9. Status Perkawinan
a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya : ...............
b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : .............
c. Nama istri/suami terdahulu : .................
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Malang, 10 Januari 2012
Lurah; Sawojajar
KARMO MESEMAN
NIP. 12333 11111 111
Posted On : Minggu, 15 Februari 2015 Time : 00.09.00
