-->
 
Contoh Surat Keterangan Asal Usul dari Kelurahan

BERANDAENTRYARCHIVE

   
Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (2) huruf b-
Model N-2


KANTOR KELURAHAN    : ................
KECAMATAN              : ................
KABUPATEN/KOTA     : ...............

SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor :  .....................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
  1. Nama lengkap dan alias   :  .....................
  2. Tempat dan tanggal lahir :  .....................
  3. Warganegara                     :  .....................
  4. Agama                                 :  .....................
  5. Pekerjaan                            :   ....................
  6. Tempat tinggal                   :   .....................
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II.
  1.  Nama lengkap dan alias : M. Buchori
  2. Tempat dan tanggal lahir   :  .....................
  3. Warganegara                       :  .....................
  4.  Agama                                  :  .....................
  5. Pekerjaan                              :  .....................
  6.  Tempat tinggal                    : .....................
  7. Dengan seorang wanita      :  .....................
  8. Nama lengkap dan alias      :   .....................
  9. Tempat dan tanggal lahir    :  .....................
  10. Warganegara                        :  .....................
  11. Agama                                  :   .....................
  12. Pekerjaan                              :  .....................
  13. Tempat tinggal                     :  .....................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Bandar Lampung, 30 Januari 2012
Lurah Beringin Raya


NIP. xxxxx
Posted On : Sabtu, 21 Februari 2015 Time : 00.11.00
SHARE TO :
| | Powered By : C.(BH-elatos) | Copyright By : arsip surat | |