SURAT PERNYATAAN
BERDASARKKAN SURAT KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR DJ.II/1 142 TAHUN2013 PASAL 6 BUTIR 11TENTANG PERNYATAAN PERJAKA/PERAWAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :........................................................................................
Tempat tanggal Lahir :........................................................................................
Jenis Kelamin :........................................................................................
Agama :........................................................................................
Nomor NIK :........................................................................................
Pekerjaan :........................................................................................
Alamat :........................................................................................
Menyatakan dengansebenarnya bahwa saya sampai saat ini masih berstatus :
JEJAKA/PERAWAN atau BELUM PERNAH NIKAH
Demikian Surat Pernyataan Sumpah Jejaka/Perawanini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari manapun,apabila pernyatan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Blitar,........................................ Yang Menyatakan
materai .............................. |
SAKSI–SAKSI :
1. | Tokoh Masyarakat | ................................. | .................. | Mengetahui : |
|
|
|
| Dukuh .............................. |
2. | Tokoh Masyarakat | ................................. | ..................
|
............................... |
Nomor Tanggal | : : | ....................................... ....................................... |
Mengetahui : Kepala Desa Selorejo
................................... | ||
