Dengan hormat,
Dengan ini saya orang tua/wali murid dari :
 
Nama        : Ndaru Kumala
Siswa        : Kelas 11a Biologi
Alamat      : Jl. Tembok Tinggi 12 Malang

Memberitahukan bahwa anak saya tersebut,  tidak dapat masuk untuk mengikuti pelajaran seperti hari biasanya dikarenakan ada kepentigan keluarga. Oleh karena itu, sudilah kiranya Bapak/Ibu Guru Wali Kelas  memberikan izin.

Demikian surat izin saya buat, atas pemberian izin dan kebijaksanaan Bapak/Ibu Guru Wali Kelas saya ucapkan banyak terima kasih.